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Preguntas Frecuentes

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Cambios a su Información o Estado
Médicos, cuidados y centros de urgencia
Información general
Facturación y co-pagos
Derivaciones/Autorizaciones
Cambios a su Información o Estado    Volver arriba
P.¿Cómo cambio mi nombre o dirección?
Respuesta:  Necesitará ponerse en contacto con su plan de salud para cambiar su nombre o dirección. Debido a que su plan de salud depende de que su empleador entregue regularmente la información de elegibilidad del miembro, se recomienda a los miembros que se pongan en contacto con sus empleadores por los cambios de nombre o dirección para asegurar que la información de elegibilidad es actual y correcta. Después de que haya actualizado su información con su plan de salud, por favor comuníquese con el departamento de Servicio al Cliente para asegurar que hemos actualizado su información.
P.¿Cómo puedo cubrir a mi recién nacido?
Respuesta:  Comuníquese con el departamento de beneficios de su empleador para recibir instrucciones y obtener los formularios correctos. En general, un recién nacido elegible tiene cobertura durante 31 días desde su fecha de nacimiento. Para continuar la cobertura después de este periodo inicial de 31 días, el niño elegible debe estar inscrito dentro de los 31 días de nacimiento y debe pagarse la prima aplicable. Pueden aplicarse disposiciones especiales a los niños adoptados legalmente. Póngase en contacto con su plan de salud para mayor detalle.
P.¿Qué pasa si tengo una emergencia mientras estoy de vacaciones o fuera de mi red?
Respuesta: Cuando ocurre una emergencia, su salud debe ser su prioridad principal.
  • Si siente síntomas agudas que usted cree podrían derivar en un peligro seria a su salud o la de su hijo por nacer o a una insuficiencia o disfunción grave de su cuerpo, por favor obtenga atención médica tan pronto como sea posible llamando al 911 o acudiendo al departamento de urgencias del hospital más cercano.
  • Después de evaluar y estabilizar su estado, el centro de urgencias debería intentar comunicarse con su médico de atención primaria y su plan de salud.
  • Debería notificar a su médico de atención primaria tan pronto como sea posible después de recibir cuidado de emergencia o servicios necesarios urgentemente.
  • Todo cuidado de seguimiento debe ser coordinado a través de su médico de atención primaria.
  • Usted será responsable por el copago de urgencia pertinente.
P.¿Cuales son mis opciones después de cumplir 65 años?
Respuesta: Ese año es un hito importante en su vida: cumplir 65 años. Quizás ya se ha jubilado o se está preparando para ese cambio en su vida. En cualquier caso, a los 65 años tienen que solicitar la cobertura Medicare. La Administración del Seguro Social aconseja que “las personas soliciten los beneficios Medicare 3 meses antes de cumplir 65”.*El no hacerlo podría derivar en sanciones financieras.
Puede hacer una cita con la oficina local del Seguro Social para una consulta y para matricularse en el programa. La información también esta disponible en la página de Internet del Seguro Social o Medicare, o también puede llamar (800)772-1213 o (800) 633-4227.
Una vez que se ha inscrito en Medicare, su médico y PrimeCare pueden ayudarle a tomar algunas de sus decisiones. PrimeCare ofrece servicios de salud a más de 40.000 miembros de Medicare y nuestros médicos tienen contratos con las ocho HMO siguientes: Health Plans-Aetna, Anthem Blue Cross, Blue Shield, Health Net, Humana, Inland Empire Health Plan (IEHP), SCAN, y UnitedHealthcare.
Déjenos usar esta experiencia para ayudarle. Nuestro personal puede hablar con usted sobre sus alternativas y ayudarle a decidir qué es lo mejor para usted
Igual que se preparó para su examen de manejo a los 16 años, y para votar a los 21, ahora es el momento de prepararse para Medicare a los 65 años. Esperamos poder ayudarle a ocuparse de estas importantes decisiones sobre su atención de salud.
Médicos, atención y centros de urgencia   Volver arriba
P.¿Cuál es el número de teléfono de mi Médico de Atención Primaria?
Respuesta:  El número de teléfono de su Médico de Atención Primaria está en su tarjeta de seguro o puede obtenerlo si llama a Servicio al Cliente al 1-800-956-8000.
P.¿A qué centro de urgencias puedo ir?
Respuesta:  Para obtener el Centro de urgencia correcto debe llamar primero a su Médico de Atención Primaria para ver si el doctor puede verlo. Si su doctor no puede verlo, él/ella lo dirigirá al Centro de urgencia correcto. Si llama después del horario normal, el contestador de voz de la consulta le dará las instrucciones a seguir. También puede llamar a Servicio al cliente para obtener esta información al 1-800-956-8000.
P.¿Como puedo cambiar mi Médico de Atención Primaria?
Respuesta:  Para cambiar su Médico de Atención Primaria necesitará llamar a su compañía de seguros quien hará el cambio por usted. Una vez hecho esto, la compañía de seguros informará al grupo médico.
P.¿Es mi especialista un doctor de PrimeCare?
Respuesta:  Para saber si su Especialista es parte del grupo médico PrimeCare, por favor llame a Servicio al Cliente al teléfono 1-800-956-8000.
P.¿Que pasa si mi Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) abandona la red?
Respuesta:  Si su doctor abandona la red, su plan de salud se comunicará con usted por anticipado. Se le dará la oportunidad de elegir un nuevo PCP que participe en su red. Puede llamar al plan de salud o entrar al sitio web de su plan de salud para ver una lista de los PCP acreditados participantes.
Información general    Volver arriba
P.¿Quién / qué es NAMM?
Respuesta: NAMM son las siglas en inglés de North American Medical Management, parte de OptumCare. Trabajamos con su compañía de seguros para gestionar su salud.
P.¿Cómo presento una inquietud?
Respuesta: 

Nos esforzamos por darle el mejor servicio y estamos interesados en su opinión.

Ejemplos de cuando presentar una queja o reclamo

Queja o reclamo

Si usted no está satisfecho con el servicio prestado por su médico de atención primaria, grupo médico o cualquier prestador afiliado a su grupo médico, usted tiene derecho a presentar una queja o reclamo.

Apelación

Si su PCP ha solicitado servicios en su nombre y usted no está de acuerdo con la decisión, tiene derecho a presentar una apelación.

Cómo presentar

Si usted necesita presentar una apelación o queja, por favor comuníquese con su plan de salud en el número indicado en su tarjeta de identificación del plan de salud.

Las apelaciones, quejas y reclamos deberían enviarse al plan de salud. Debido a que la satisfacción del paciente es nuestra prioridad principal, trabajaremos de cerca con su plan de salud para asegurar la mayor calidad del cuidado. Además, puede comunicarse con Servicio al Cliente al (800) 956-8000. Estaremos encantados de documentar y enviar su inquietud al Departamento de Calidad donde lo analizarán y determinarán cómo podemos mejorar nuestro servicio. Recuerde, para presentar una queja formal, debe comunicarse con su plan de salud directamente. Debido a las regulaciones de confidencialidad del prestador, no podemos notificar a los miembros del resultado de sus quejas.

Para su comodidad, puede descargar el formulario oficial de apelaciones y quejas (Appeal and Grievance form) de su plan de salud desde nuestro sitio web. Este formulario debe completarse y entregarse directamente a su plan de salud. El formulario incluye la queja, dirección, número de teléfono y número de fax de su plan de salud específico.

P.¿Quién puede acceder a Mi información?
Respuesta: 

Entendemos que la información médica sobre usted y su salud es personal. Estamos decididos a proteger la información médica sobre usted.

La Ley HIPAA (por sus siglas en inglés) de responsabilidad y transportabilidad de los seguros médicos nos exige validar su afiliación en nuestro grupo médico. Nuestra política es que usted nos dé su número de suscriptor/miembro de plan de salud cuando llame al departamento de Servicio al Cliente. No podemos aceptar los números de seguridad social como identificación.

Si usted no es el suscriptor o llama en nombre de su cónyuge o hijo, es posible que necesitemos permiso para hablar con usted. Llame a nuestro departamento de Servicio al Cliente para mayor detalle.

Si necesita que un amigo o pariente hable en su nombre, usted deberá completar un formulario de uso y/o divulgación de su Información de salud protegida (PHI form).

  • Haga clic en el enlace de arriba para descargar el formulario o comuníquese con el departamento de Servicio al Cliente para que se lo manden por correo.
  • Por favor no olvide firmar el formulario. No podemos aceptar formularios PHI sin su firma.
  • Envíe por correo los formularios completos y firmados a nuestra empresa de administración:
         NAMM California
         PO Box 6902
         Rancho Cucamonga, CA 91729-6902
         Attn: Customer Service - Online

No dude en comunicarse con el departamento de Servicio al Cliente si tiene preguntas sobre o necesita ayuda para completar el formulario PHI.

Comuníquese con Servicio al Cliente

* Por favor tenga en cuenta que el departamento de Servicio al Cliente no tiene acceso a sus expedientes médicos. Por favor póngase en contacto con su PCP para información sobre sus expedientes médicos.

Facturación y copago?    Volver arriba
P.¿Voy a recibir una factura?
Respuesta: Si usted recibió una factura por favor llame a Servicio al cliente al 1-800-956-8000.
P.¿Cuál es mi co-pago?
Respuesta:  Para su co-pago o beneficios correctos necesita llamar directamente a su compañía de seguros. El número de teléfono está en su tarjeta de seguro o puede llamar a Servicio al Cliente al 1-800-956-8000 para conseguir el número de teléfono.
Derivaciones/Autorización    Volver arriba
P.¿Como obtengo una autorización?
Respuesta:  Para obtener una autorización necesita que su Médico de Atención Primaria envíe la solicitud al grupo médico.
P.¿Cuál es el estado de mi autorización?
Respuesta:  Para saber el estado de su autorización necesita llamar a su Médico de Atención Primaria.
P.Mi autorización fue rechazada, ¿cómo apelo esta decisión?
Respuesta:  Para apelar una autorización/derivación rechazada necesita ponerse en contacto con su compañía de seguro. La compañía de seguro revisará su autorización rechazada y revocará o confirmará la decisión.